阿部的殯葬筆記本

靈性照護定義：

１．靈性：從醫學的角度是指非生理非心理的部分。從哲學或宗教的觀點，舉凡一切作為處世為人或解脫痛苦、超脫死亡所依據的準則方法，為人類所固有，並能推動文明進步的正法。其操作性定義包括身、心、靈是一體的，靈存在身心深處；一個人的出生，來自身心靈三方面的因緣和合；就存在性而言，有超越時空之特性；靈性的內涵來自先天本具的慈悲，靠後天覺悟而啟發；靈性可藉外在力量來引導啟發；可超脫死亡的恐懼，得以善終。

２．靈性境界：以身心症狀為基礎。依照痛苦的解除、接受死亡、相信靈性存在進而提昇靈性，以此將靈性境界分成七等分，合併為三階段，如前文所述。

３．靈性需求：本研究基本假設凡人皆有靈性需求。首先依住院期間身心症狀的臨床表現來探測靈性需求，進一步依面對死亡的情境再做靈性境界評估。靈性境界在一、二、三等的病人，其靈性需求程度為輕度；靈性境界四、五、六等的病人，靈性需求為中度；靈性境界七等的病人，其靈性需求為重度。

４．宗教信仰：以個案曾實際行基督/天主教受洗或佛教皈依等儀式，並且平日有在執行宗教儀式為準則。

５．對病情瞭解度：分四種情況 ── (1)完全瞭解：指個案完全清楚病情已到末期。(2)個案只知自己得癌症或腫瘤，但不知已到末期。(3)可能知道：個案曾被告知或詢問病情，但採逃避方式不願再提起或者表示不想知道病情。(4)對病情完全不了解。

６．臨終（後事）準備：有四種情況 ── (1)完全準備好：指病人及家屬對後事完全做好準備。(2)稍有準備：指病人曾交代過後事，家屬會照辦，在準備中。(3)任由家屬準備：指病人對後事處理沒有意見，任由家屬做準備。(4)毫無準備：指病人及家屬對後事完全沒做準備。

靈性照護的目的在支持個人與其家人有效的克服圍繞於死亡的各種工作。其內容有：
1. 生命回顧（life review）：即系統性的協助病患以一種嶄新的觀點去回顧其生命中以往的種種傷痛或快樂的過程。自生命回顧中尋找諸種經歷的意義，使病患能體會到他/她並未白活ㄧ遭，並藉由創造與工作、體認價值與受苦難的另一種詮釋，來體驗生命的意義。
2. 道別。
3. 全程陪同走過悲傷（grief）的所有階段。
4. 共同面對死亡的事實。
5. 處理未完成的事物，包括日常實務、情緒或靈性上的未竟志願。
6. 協助探詢生命、死亡與瀕死的意義。
7. 談論希望與害怕的事物等。

而上述目的不可以用說教式或強制的方式完成，應予病患充分的表達自由，畢竟這是患者的靈性，照護者只需扮演引導的角色即可。

緩和醫療的對象以照顧醫學上不可治癒的病人為主要，癌末病患是其中最具代表的一類。從癌症的自然病程來分析醫療的模式不外兩種：一種是治癒性治療，另一種是緩和性治療。當癌症已產生轉移且各種治癒性方法宣佈無效時，傳統的生物醫學延長生命模式已不再適用，接受安寧照顧的觀念則取而代之（1）。
安寧照顧起源於中古世紀的天主教，用以接待長途朝聖者的休息站、中途站或驛站，並以之延伸為照顧受傷與垂死的過路人的院舍。 直至1967年英國修女Cicely Saunders醫師才正式將此名稱引用於現代的醫療機構，作為照顧癌症臨終病人設施的稱呼。從這段由來可以瞭解安寧照顧本著宗教的關懷提供癌末病患的全人照顧（2）。
日本安寧照顧之父柏木哲夫教授在談論臨終照顧的主題時說道:「死亡確定是軀體變性的一種結果。然而在死亡過程則不僅是一種肉體的變化如血壓下降、尿量減少，它同時也是一種心理歷程如焦慮、憤怒、憂鬱和孤獨，它也是一種社會過程如不能再工作，必須向家人告別，最後它也是一種靈性過程。瀕死病人有許多靈性上的痛苦需要接受適當的照顧」。最特殊的是死於癌症的病人有各種不同的痛苦。既然做為一個全人的死亡，必須照顧全人所遭受全部的痛苦(total pain)。臨終照顧的模式類似心身醫學，是一種身體-心理-社會-靈性模式，用為照護來自身體、心理、社會和靈性的四種痛苦（3）。
哲學家傅偉勳教授在其著作「學問的生命與生命的學問」一書中建構「生命十大層面與價值取向」模型說明二者之間的關係，「學問的生命」發展就在身體活動、心理活動、政治社會、歷史文化、知性探索、審美經驗以及人倫道德等世俗世間生命的七大層面....。至於「生命的學問」則屬生命最高三層(實存主體、終極關懷與終極真實)，有關每一萬物之靈超世俗的終極課題探索之事，探索的方式方向與結果效果，自然也會影響生命下面七層的價值取向。由此可瞭解到癌末病患的生命觀必須建立在世間生命和靈性生命之上來肯定其生命的意義和價值，達到理想善終的境界（4）。
過去的醫療模式不論是以疾病觀點的生物醫學模式，以身心一元論的心理神經免疫模式(psychoneuroimmunologic model)，或以家庭為照顧單位的生物心理社會模式，都較少針對靈性作探討。靈性問題起源於對人類生存的價值與意義產生困惑，臨床的表現可以從病患對過去存有罪惡感，對目前的情況感到失望以及對未來存有恐懼的種種現象看出（5）。
「靈性」在不同的宗教及哲學思想用不同名詞來表達，儒家用「仁」、「誠」等字眼，道家稱之為「道」，而佛家則名為「佛性」，皆是指永恆生命的存在。在儒家是以「立德、立言、立功」的方法，甚至「殺身以成仁，無求生以害仁」來完成；道家則以「生死齊一」的智慧來達致；佛家則以了生死進入涅盤（寂滅）的境界而成就之，這些都是中國文化傳承下的生死智慧，可以作為臨床靈性照顧的依據（6）。

靈性照顧與覺性照顧
§l. 前言－－所謂「全人」 的觀點
　「全人」、 「全家」、「全程」、「全隊」是安寧照顧(Hospice, 或譯為安寧療護 ) 之「四全」。
一般說到「全人照顧」時，大都是指「身、心、靈」完整的醫療照顧。於是，產生了「靈性照顧」(spiritural care) 的理念與運動。但是，「身、心、靈」只是討論人的本質諸觀點之一種，是否能完全適應每一個人的人生觀或信仰？是否需要更寬廣的解釋或其他的選擇？這是本文的討論起點。
　　人的本質為何？是哲學的根本問題之一。雖然眾說紛紜，但是我們可以整理、評價其中比較重要的觀點為下列五種: （注１）
(1) 身體觀點 (The physical aspect)：人是具有肉體和大腦 (body and brain) 的動物。死亡只是物理、化學、生理等自然法則的現象之一，談論精神、靈魂等反而會增加問題的複雜性。這種觀點一般為物理學家、自然科學家，以及某種程度上為社會學家所支持，而且是難以駁倒和否認的。但是，這難道就是人的本質的全部內容？
(2) 心智觀點 (The mental aspect)：人是具有思想 (mind) 的理性存在，思想非常不同於大腦和肉體。此種主張開始於古希臘羅馬文明時期，在文藝復興和啟蒙運動時代再次興起，後來發展成為唯心主義。它似乎在向普通感覺和科學研究挑戰，並且這思想在那裏 (where)以及它如何發揮作用的問題是很難說明的。此外，理性真的是人本質的唯一成分？
(3) 感情觀點 (The emotional aspect)：人是情感(feelings) 的存在。 如浪漫主義之對於理性主義的反動，或者存在主義者對於情感和信念的強調。但它是難以定義，無法精確地分析，並且在日常生活中我們始終試圖以理性來抑制、管制感情。
(4) 靈性觀點 (The spiritual aspect)：人的本質是非物質和超自然的靈魂或靈性(soul or spirit)。如西方宗教主張：存在一個超自然的人格或人格實體，它將一種神聖的活力（靈魂）灌輸給每一個人。雖然它提供給人類物質方面、理性方面和情感方面所不具有的特殊意義，但它仍然是難以證實的。靈魂存在的證據是什麼？它在那裏？誰能經驗到靈魂？
(5) 自我觀點 (The self aspect)：由於身體、思想、感情無時無刻都變化不一，但擁有這些經驗的「我」 （ 或稱為人格、個性）則是持續和統一
的。若將自我定義為超越性、無限性、恒常性之「真我」則與上述的「靈性」觀點類似。但自我（或真我）位於何處？是什麼樣子？是否如經驗主義者休謨（David Hume,1711-1776） 所主張：所謂「自我」僅僅是一束感覺經驗或感覺經驗的集合？從生到死，這些經驗都是在時間的連續序列中發生，此種感覺的恒常連續被混同作為「自我」持續性和統一性的證據，因而誤認為有自我存在。
　　其實以上五種觀點都應該受到重視，不應該只把某方面作為唯一正確的觀點而排斥其他觀點。特別是當一個人即將面臨死亡之時，個人的觀點與信念更應該受到尊重與了解。但為了方便討論，我們或許可以將上述討論人之本質的五種點歸納、綜合為三大類:
（一）「即」身心之說：只就身心作用與現象討論人的本質， 如（1）身體觀點、（2）心智觀點、（3）感情觀點、（4）自我觀點之類。
（二）「離」 （超越）身心之說：離開變化不一的身心現象之外，討論別有恒常不變的絕對實體（靈魂、真我或大我）作為人的本質，如 （4）靈性觀點、（5）真我觀點之類。
（三）「不即不離」身心之綜合說：認為所謂「靈性」、「自我」不即是身體、心智、感情等現象，但不能離開身體、心智、感情等身心作用而討論人的本質。
　
§ 2.「體外離脫」之臨死經驗的三種解釋：
「即」、「離」、「不即不離」　
　由於現代醫學之驚異進步，許多瀕死病人可有更多起死回生的機會，也引起科學界想要對這些從「陰陽界」歸來者的臨死經驗作研究的興趣。近年來，從大量的問卷調查與研究中，學者們將臨死經約略整理出如下的過程：首先，瀕死者感覺自己離開身體，浮遊於上，看著自己與別人（一般稱為「體外離脫」 ），但無法與別人溝通。然後通過隧道， 見到光、河川、花園、山，與某人（可能是親友或某信仰對象）相會，聽到呼叫自己的聲音或音樂。各個步驟出現狀況因人而異，不一定每個人都會經歷同樣全部的過程，而且有些會因文化背景、宗教信仰、種族社會而有所不同的描述與解釋。（注2）
　　但其中仍然有許多相同的經驗，特別是「體外離脫」之現象。對於此種臨死經驗，也可整理出與上節討論人本質之三類說法互相呼應的三種解釋：
（一）「即」身心之說：有些人以為「體外離脫」的現象完全可以用瀕死時的感官經驗（如聽覺）或回憶等身心作用來解釋，此種奇妙現象都可歸結為肉體與腦的物理、化學、生物的活動，不需要假用「靈性」來說明，它「即」是身心作用而已，談論靈魂等反而會增加人們面對死亡問題時的複雜性。所以，此種說法以讓人們重視現實的身心，不需別求任何神秘經驗或外在的神祕力量，而將死亡問題單純化。對某些人來說，更容易順應死亡是自然法則而接受死亡的事實。
　　但此種信念若運用不善，有時可能會成為面對癌症末期兩種極端的態度:（1）一般醫院癌症末期的照顧，只重視延長生命之治癒性治療，甚至癌症末期仍住加護病房。（2）主張安樂死，認為「一死百了」 （斷滅性的生命觀)，強調延長生命只是增加痛苦。這兩種癌症末期的處理態度都不是「安寧照顧」的主張。（注3）
（二）「離」（超越）身心之「靈性存在說」：一般人比較容易將此奇妙的「體外離脫」臨死經驗，當作「離」身心之外，別有超越身體與思想之「靈魂」存在的證據。東西方的宗教體驗中，常將「行過死蔭的幽谷」（《聖經》詩篇 23：4）的說法類此於「體外離脫」後之「通過隧道」的經驗; 神聖之光的宗教理念與體亦常比對於見光的臨死經驗。所以「身、心、靈」之「靈性照顧」的理念也因而容易理解。
　　此外，相對於心理學化約論（reductionalism）的兩種典範（paradigm)：佛洛伊德的心理分析學派、華特森（Watson）的行為主義學派，1950 年代興起了第三勢力：強調「自我」的「人本心理學」 （Humanistic Psychology)。到了 60 年代的後期，更發展出第四勢力：超越人本或個人「超個人心理學」（TranspersonalPsychology）。它著眼於超越性經驗與價值的研究，因此不止於探究以人為中心的自我實現的需求，更以宇宙為中心的超越性或靈性需求作為理論體系（Z理論）。（注4）
（三）「不即不離」身心之折衷說：也有些人認為「體外離脫」現象不完全只是（不即）身心作用而已，因為無法完全解釋。但也不完全離開（不離）「身心」來討論，例如：臨死經驗時所見到的景色、人物，所聽到的聲音、音樂等等現象，似乎與大腦側頭葉的刺激有闢。因為，一般人進行頭顱手術時，若對大腦側頭葉給予電流刺激，有時也會有見到神、聽到天樂，與死去的親友相會等等的描述。所以，有人便提出「人的大腦側頭葉中有臨死經驗的程式設定」的假說，人臨死時，某種因素 （或許是靈性層次）啟動程式，而引發臨死經驗之過程發展。
　
§3.靈性照顧（spiritural care）：身、心、靈
　　如前所論，一般宗教或超個人心理學的立場是主張「離」身心之外，別有超越身體與思想之「靈性」存在。尤其安寧照顧 （Hospice）運動是起源於基督宗教團體，因此教徒們容易順應「身、心、靈」的教義與生命觀，「靈性照顧」工作也已經有相當的發展，本文不再贅言。　　
於此，將簡介李安德神父所著《超個人心理學》（若水譯）第九章「人的靈性層次」的看法。
首先，提出人具有四種層次：（1）生理層次，（2）情緒層次，（3）理性層次，（4）靈性層次（超理性或超越性）， 並認為如此模式才能忠實地反映出人類的普遍經驗，而且符合人性（p. 263）。不應該如早期心理學家為使心理學成為科學，採用物理學的典範作為研究的出發點， 因而不僅廢棄「靈魂」一詞， 也整個否定靈性層次（p.263-5）。但是靈性的探究逐漸為心理學家重視，例如曾是佛洛伊德門下的 Roberto Assagioli說：靈性層次的表現和制約反應一樣地真實重要，因此也應受到科學的研究處理。靈性的聖力和性驅力及攻擊力一樣真實與根本，它們不該貶視為性驅力及攻擊力因昇華或病態所扭曲而成的現象。他在論及「高層自我」時說「對所有宗教人士，我們可以說這中性的心理學名詞可用來指稱靈魂，對不可知論者，我們可沿用他們的說法，假定人內存有較高層的核心....」（p.267）。
其次， 該書也介紹 Assagioli 的「非認同及自我認同」的尋找「真我」練習（p.232-6）：集中心力體會「我有一個身體， 但我卻不是這個身體」，同樣地依次體會「我有感覺、情緒、欲望、思想、理性等，但我卻不是它們」。我是純粹自我意識的中樞，和意識內所含的各種東西（如身體、知覺、情緒等）有所不同，但不否認它們仍是屬於我的。意識內容雖然不停的變化（流動性 ），可是覺察到此現象的卻始終是同一個我（恒常不變性）。如此自我超越的過程（p.253-4）是超越「我有」（Wat I have），而邁向「我是」（Wat lam）。因為分辨「存有」（being）及擁有（having）之不同，是發覺「真我」的關鍵（p.248）。
　　此外，心理學家描述「靈性人士」有九種特質，其中第八「對痛苦的意識」是：他可以很深地感受到人類的痛苦與死亡，可是這種體會並不削減他對生命的欣賞及重視（p.275）。此種特質對安寧照顧應該有正面的意義。
　
§ 4.覺性照顧（care of awareness）：身、受、心、法
　　佛教基本教義是「無我論」，（注5）因為若將 五類身心組合之類（五蘊）：（1）色（身體）， （2）受（感覺，sensations），（3）想（知覺， recognition），（4）行（意志， mentalformations ）， （5）識 （consciousness）等分析審察，不能發現別有可以 稱為「自我」的恆常不變的實質。（注6）
　　又，根據《中論》（闡釋「不即不異」、「不 斷不常」等「中道」思想的佛教論典）第 18 品＜ 觀法品＞二第 1 頌： 如假設「自我」即是五蘊， 則「自我」也如同五蘊一樣是生滅變化的。若「自 我」不是五蘊，超越五蘊分離獨在，則「自我」不 能以「五蘊」的特徵描述，那它究竟是什麼？（注7）
　　第 6 頌：有時，佛教容許說有「自我」， 除 了是不排除相對性的「自我」（假名我）外，也是 為恐懼斷滅的人們，使他們肯定因果關係。有時， 亦容許說「無我」以對治「我」、「我所有」的執 著、貪、瞋、痴等煩惱。其實，真理是不能一定說 是有我或無我。（注8）
　　「無我論」是從「緣起論」的推論而得的， （注9）生命的每一部分或階段是由眾多條件 （緣）和合而生（conditioned）， 同時也是構成 其他部分或階段之生起條件（conditioning）。因 此，《中論》第 18 品＜觀法品＞第 10 頌：若生 命的法則是依緣起論，則生死之結果不能說即是眾 多條件（五蘊）, 但是亦不能說與眾多條件（五 蘊）絕對不同。所以，生命之真理不能說是斷滅 性, 亦不能說是恆常性。（注10）以上這些「不 即不異」、「不常不斷」等「中道」思想或許與前 述「不即不離」身心之綜合說有類之處。配合色 身、感受、想、行、識等五類身心組合之類（五 蘊）分析覺察，佛教之修習法是「四念住」：學習 認識自己的身、受、心（包含五蘊之後三類：想、 行、識）、法等四方面，使「覺察性」（念， awareness,mindfulness， 略稱為「覺性」）敏銳 且穩定（住， setting-up，establishment）。此 法門不僅是可以導向體會真理（法）的修習，也常 用於淨化臨終者的心念，可以稱為「覺性照顧」。
　　其修習要點是：第一「身念住」是先以培養對 呼吸之出入、長短等有關身體性變化的「覺性」， 以訓練覺察力之集中。第二「受念住」是覺察身心 的感受、苦樂變化之生起、變化、消失，練習區別 「我的感覺」（my feeling） 與「一種感覺（a feeIing） 的不同，以處理不當的情緒。第三「心 念住」是覺察各種善惡心境的生滅。同樣地，練習區別 「我的」與「一種」的不同，以處理不當的心態。 第四「法念住」是於真理、法則、義務等方面，建 立起覺察的習慣，破除錯誤見解，從生死煩惱中解 脫。（注11）
　
§ 5.靈性照顧與覺性照顧之異同 ：身、心、 靈 vs. 身、 受、心、 法
　　安寧照顧（ Hospice ）的運動起源於基督宗教 團體， 一般說到「全人照顧」時，也大都是指 「身、心、靈」的完整醫療照顧，因而有「靈性照顧」（spiritural care）的理念與工作的推行。 相對於「即」身心之說而可能引伸只重視延長生命 之治癒性治療或主張安樂死之兩種癌症末期的處理 態度，它是建立於「離」身心之外，別有超越身體 與思想之「靈性」存在的主張。
　　但是，「即」身心之說或者「離」身心之外， 別有恒常不變性之「靈性」「真我」之生命觀都是 與佛教之「無我論」、「緣起論」不同的，因為生 命的本質是「不即不離」身心，所以，生命之真理 不能說是斷滅性，亦不能說是恒常性。依據此種中 道思想，不於身心之外別立「靈」，而以真理、法 則、義務等「法」作為最高的覺察對象。又因 「受」是「心」的導向要素，所以也特別重視 「受」（苦樂生滅變化），這與安寧照顧強調控制 疼痛，解除不適症狀有呼應之處。所以，學習認識 自己的身、受、心、法等四方面，使「覺性」 （念， awareness）敏銳且穩定（住）。此種「覺 性照顧」之練習可用於淨化臨終者的心念，也是佛 教的基本修習法門。
本文轉載自《安寧療護》雜誌　　中華安寧照顧協 會 出版 NO.5 1997年8月 pp.35-40